Demande de location

Merci pour votre intérêt pour nos appartements Manoir des Seigneurs. Prenez note que seules les demandes respectant les exigences suivantes seront retenues pour analyse :

Âge minimum des demandeurs 55 ans ;
Revenu familial maximum de 40 000 $ (ligne 199 du rapport d’impôt provincial) ;
Vous devrez joindre à ce formulaire de demande une copie claire des documents nécessaires pour l’analyse :
- Votre dernier rapport d’impôt provincial (4 pages).
- L’avis de cotisation provinciale reçu pour la même année que votre rapport d’impôt.
- Si vous êtes locataire : une copie de votre bail et/ou le dernier renouvellement de bail.
- Si vous êtes propriétaire : une copie de votre dernier compte de taxes municipales, un document attestant du solde de votre hypothèque et autres factures justifiant des frais d’entretien (gazon, déneigement, peinture, etc).

1 Step 1

Type de demande (volet)

VoletPréciser sous quel volet cette demande est effectuée

Prendre note que le Volet 2 (Ménage à faible revenu) n'est pas disponible au Manoir des Seigneurs.

Précisez votre situation

Personne âgée de plus de 75 ans et vivant seulePersonne âgée de plus de 75 ans vivant en couplePersonne âgée de plus de 55 ans vivant seulePersonne âgée de plus de 55 ans vivant en couple

Décrivez votre situation (limitations, déficiences, etc)

0 /

Choix du logement désiré

3 ½4 ½

Justifiez en quoi vous avez besoin d'un loyer 4 ½

0 /

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Identification du ménage

Demandeur principal :

Nom

Prénom

Nom complet à la naissance

Date de naissance

No assurance maladie

NAS (facultatif)

Demandeur secondaire :

Nom

Prénom

Nom complet à la naissance

Date de naissance

No assurance maladie

NAS (facultatif)

Lien de parentéavec l'autre demandeur

Coordonnées du demandeur principal :

Adresse

Ville

Code postal

# de téléphone principal

Autre # de téléphone

Courrielun courriel valide

Contact en cas d'urgence :

Nom complet

# téléphone principal

Autre # de téléphone

Lien avec le demandeur

Adresse courriel

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Portrait financier

Revenu familial ($)Ligne 199 du rapport d'impôt

Êtes-vous propriétaire ou locataire

PropriétaireLocataireAutre

Précisez le statut de résident autre

Valeur résidence principale ($)

Solde de l'hypothèque ($)

Preuve de solde hypotécaire

Sélectionnez le fichier (téléverser)

Type de loyer actuel

2½3½4½5½Autre

Précisez le type de loyer autre

Coût mensuel du loyer ($)

Coût mensuel pour l'électricité ($)

Coût mensuel de chauffage (si autre qu'électrique) ($)

Qualité du logementInscrivez vos commentaires sur la qualité physique de votre logement actuelle et des contraintes particulières à celui-ci.

0 /

Possédez-vous un véhicule

OuiNon

Marque

Modèle

Année

Immatriculation

Valeur du véhicule ($)

Solde du prêt auto ($)

Valeurs du total des autres actifsAutre que résidence principale et voiture

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Autres informations

Avez-vous habité ailleurs qu'à Repentignydans les dix (10) dernières années

OuiNon

Indiquez vos adresses passées complètes

0 /

Avez-vous de la famille qui habite à Repentigny / Le Gardeur

OuiNon

Quel lien ont-ils avec vous et depuis combien de temps sont-ils établis ici?

0 /

Décrivez vos expériences d'implications sociales passées (Bénévolat)

0 /

Décrivez vos expériences d'emploi passées

0 /

Décrivez vos loisirs

0 /

Avez-vous besoin de socialisationVous sentez-vous isolé

OuiNon

Comment votre résidence pourrait vous aider dans votre démarche de socialisation

0 /

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Priorisation des candidatures

Avez-vous été exproprié(Téléversez pièce justificative)

OuiNon

Votre logement est-il insalubre(Téléversez des photos)

OuiNon

Subissez-vous de la violence conjugale(Rapport de police)

OuiNon

Votre logement a-t-il problème de chauffage

OuiNon

Votre santé ou votre sécurité est-elle menacée

OuiNon

Avez-vous subi un sinistre dans votre logement

OuiNon

Vivez-vous actuellement une situation difficileIsolement, veuvage récent, séparation.

OuiNon

Décrivez la situation difficile que vous vivez

0 /

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

État de santé

Décrivez brièvement votre état de santé

0 /

Cochez la phrase qui illustre le mieux votre niveau de mobilité

Je dois employer un fauteuil roulant en tout temps. Je dois employer un fauteuil roulant lors de mes déplacements et un déambulateur sur de courtes distances.Je dois employer un déambulateur dans mes déplacements.Je dois employer un déambulateur sur de longues distances et une canne sur de courtes distances.Je dois employer une canne afin de me sécuriser lorsque je dois me déplacer.Je n'ai besoin d'aucune aide dans mes déplacements.Je suis dans l'incapacité de descendre un escalier en cas d'urgence.Je pourrais descendre un escalier en cas d'urgence.

Décrivez brièvement votre situation au niveau de la mobilité

0 /

Devez-vous habiter avec un proche aidant

OuiNon

Cette personne est-elle proche aidant au fin de la loi de l'impot

OuiNon

Nom du proche aidant

Âge du proche aidant

Avez-vous besoin de services de soutien(Repas, entretien, surveillance, etc.)

OuiNon

Décrivez les services nécessaires et qui vous les offre actuellement

0 /

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Motivation

Dites-nous en quelques mots pourquoi vous souhaiteriez obtenir un logement dans notre établissement

0 /

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Faites nous parvenir toutes les pièces justificatives pertinentes

Sélectionnez tous les fichiers à téléverser

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Je certifie que les renseignements fournis dans le présent formulaire de demande de logement à loyer modique sont véridiques et complets.

J’autorise l’organisme à effectuer toutes les vérifications qu’il juge opportunes. Il est entendu que ces renseignements sont confidentiels et seront utilisés uniquement aux fins des besoins relatifs à cette demande de location.

Toute déclaration fausse ou trompeuse peut entraîner :

Le retrait de la liste d’admissibilité,
Le refus d’attribution d’un logement,
La modification des conditions de location, ou
L’éviction du logement, le cas échéant.

Toutes les pièces justificatives nécessaires ont été ajoutées en pièces jointes avant de cliquer sur “Soumettre”.

FormCraft - Générateur de formulaires WordPress

NOTE IMPORTANTE :

Sans les pièces justificatives requises, votre demande sera considérée comme non recevable et sera automatiquement rejetée. Il est possible de nous remettre une copie papier de ces documents par la poste ou directement dans la boîte de courrier interne de l’administration à l’adresse suivante :

Manoir des Seigneur
C.P. 301 Boulevard J.A. Paré
Repentigny, QC
J5Z 5E3

Pour toute information supplémentaire, vous pouvez contacter :

Gestionnaire Manoir des Seigneurs au 450-582-4734
Les Amandiers au 450-582-9181

Demande de location

NOTE IMPORTANTE :

Téléphone

Courriel

info@manoirdesseigneurs.com

Adresse